구조적 가족치료

1. 발달배경 및 주요 개념
아르헨티나에서 태어난 Salvador Minuchin은 내과의사로서 이스라엘 군대에서 일하였고, 그 후 뉴욕시의 애커만에서 소아정신분석 훈련을 받았으며 이스라엘로 돌아가 아동을 돌보면서 가족의 중요성을 깨닫게 되었다. 그는 뉴욕에서 비행청소년을 교정하는 정신과의사로 저소득층 가족을 치료하게 되면서 기존의 중산층 가족에게 적용하던 대화를 통한 지적인 가족치료방법으로는 한계가 있음을 알게되었다. 그는 치료자가 좀 더 적극적으로 개입하여 구체적이고 행동중심적인 접근을 하는 것이 가족의 변화를 이끌어낼 수 있음을 치료경험을 통해 알게 되면서 구조적 가족치료이론을 개발하게 되었다. 미누친은 헤일리와 관계를 맺으면서 그의 전략적 가족치료모델 개발에 영향을 미쳤고, 1974년 『가족과 가족치료』라는 책을 출판하여 구조적 가족치료모델을 알리기 시작했다. 1981년 뉴욕에 가족치료센터를 설립하여 치료와 훈련에 힘썼고 1996년 은퇴하였다. 그는 가족치료 개척자는 아니지만 가족치료 발전에 매우 중요한 영향을 미친 뛰어난 인물로 평가받고 있다.


▶ 구조적 가족치료의 세 가지 원리

첫째, 사회적 상황은 개인의 정신생활에 영향을 미치고 개인은 사회적 상황에 영향을 미치는 상호작용이 반복된다.
둘째, 개인의 문제행동은 가족관계의 구조문제를 반영하므로 가족구조를 바꾸면 구성원의 정신 내적 과정과 행동 변화가 가능하다.
셋째, 치료자가 내담자 가족과 일할 때 그의 행동은 사회적 상황의 일부가 된다.

하위체계
가족은 안으로 다양한 하위체계로 구성된 하나의 체계이면서 동시에 가족을 둘러싼 친척, 친구, 학교, 경제, 교육, 지역사회 등 외부체계의 하위체계로 작용한다.

경 계 선
개인, 하위체계, 가족의 통합성을 보호하고 강화하는 정서적인 벽을 기술하는 구조적 가족치료의 개념

위계구조
세대간의 분명한 경계를 토대로 한 가족기능, 이러한 구조내에서는 통제와 권위가 유지된다.


1)하위체계

가족은 안으로 다양한 하위체계로 구성된 하나의 체계이면서 동시에 가족을 둘러싼 친척, 친구, 학교, 경제, 교육, 지역사회 등의 외부체계의 하위체계로 작용한다.
가족원 개인은 여러 하위체계에 동시에 속할 수 있으며 각기 다른 역할과 기능을 갖고 일정한 위계질서 속에 행동한다.
가족은 유기체와 같아서 각각의 하위체계 구성원이 고유한 역할을 적절히 수행하는 경우에는 건강하게 유지되지만 만약 그렇지 않을 경우는 역기능 가족이 되어 증상이 발생하게 되며, 특히 부부, 부모, 부모자녀, 형제자매 하위체계의 기능이 잘 수행되는 것이 가족체계의 건강에 중요하다.

부부 하위체계

부부 하위체계는 원가족과 독립적이고 자율적으로 기능하여야 함
부부 간의 주요 과제는 애정과 성적 기능, 친밀감 기능, 의사소통 기능과 밀접하게 연관됨→ 현대의 건강한 부부의 기준
부부 하위체계는 의견 차이를 극복하고 갈등문제를 협상하고 해결하는 과제를 잘 수행해야 하며, 각자의 능력과 개성을 존중하고 자기 발전을 상호 지원해야 한다.

부모 하위체계

부모 하위체계의 주요 기능은 자녀의 발달과 성장을 위한 양육, 지도, 통제 등과 관련되며, 자녀의 연령이나 발달단계, 특성에 따라 다름.
부모가 하나의 팀으로 의견을 조정해서 일치되고 일관성 있는 지원을 하는 것이 바람직 함.

부모자녀 하위체계

이 체계의 중요한 기능은 위계구조와 부모의 권위가 확립되어 구성원 모두가 행복하고 발전하는 것이다.
부모-성장기 자녀 체계에게는 부모가 자녀의 발달적 욕구를 이해하고 자녀가 잘 성장하고 잠재력을 발휘하도록 긍정적 영향력을 발휘하는 것이 중요.
노부모-성인자녀 체계에서는 상호간의 발달적 욕구를 지지하고 지원하는 상호작용을 하면서 노부모의 자녀에 대한 권위유지와 자녀의 부모 공경 및 효도를 축으로 하는 유대감이 지속되어야 함.
자녀중심 가족 : 부모의 권위 약화 → 자녀의 자율성 저해
과도하게 통제적인 부모 : 부모와 갈등, 역기능적인 관계

형제자매 하위체계
동일한 세대로 구성되지만 성별, 역할별, 권력별로 자체적인 위계구조를 이루고 있고 그 안에서 협동, 자기주장과 경쟁, 양보와 협상, 연합, 갈등해결, 우애 등을 배우고 사회성을 기르는 것이 핵심.
지나치게 가까운 경우 : 외부사람과의 관계형성에 어려움 발생
지나치게 소원한 경우 : 상호간의 영향력이나 유대감이 약화되어 외둥이처럼 되기 쉬움.



2)경계선

경계선개념은 가족원 개인과 하위체계를 둘러싸는 보이지 않는 테두리로서 다른 사람과의 접촉의 양과 성질을 결정한다. 즉, 경계선은 개인과 개인 간에, 또는 하위체계 간의 상호작용과정에 누가, 어느 정도, 어떻게 관여하는지를 정하는 규칙이다. 경계선을 통하여 구성원간의 친밀정도, 정보와 에너지, 자원의 교류정도를 파악할 수 있다.
◉ 명확한 경계선(기능적인 가족) : 개인이나 하위체계의 독립성과 자율성을 보호하는 기능과 구성원 간의 상호교류와 친밀성을 보호하는 기능이 조화를 이루도록 구성됨.‘나’라는 정체감과 ‘우리’라는 소속감을 동시에 가진다.
◉ 경직된 경계선(유리된 가족) : 경계선이 경직되어 있어서 구성원들 간의 교류가 없는 상태로 서로 개입하지 않고, ‘너는 너, 나는 나’
◉ 모호한 경계선(밀착된 가족) : 지나치게 감정적으로 개입되고 지나치게 얽혀서 필요 이상으로 관여함. ‘너의 일도 나의 일, 우리 모두 함께’


3)제휴와 위계구조

가족의 위계구조는 하위체계 간의 경계선과 기능을 기반으로 하는 가족 내 권력과 책임의 소재와 관련이 있다. 바람직한 위계구조는 부모 하위체계가 자녀 하위체계에 대해 권위와 영향력이 있고 경계선이 명확하다. 만약 이 위계구조가 달라지면 가족구성원 간에 제휴라는 역기능 현상이 발생한다.
제휴란 가족구성원이 서로 연결되는 방법으로 지지나 협력 또는 반대나 대립하는 것을 말한다. 이에는 연합과 동맹이 있다.
연합은 두 사람이 제3자에게 대항하기 위하여 협력하고 연결되는 제휴를 하는 것이다. 연합이 지속적으로 나타나는 것을 안정적 연합이라 하는데 이는 다툼의 대상이 되는 가족원과 거리를 두고 두 사람이 연합하고 밀착된 관계를 유지하는 것이다

우회연합은 가족원 간에 갈등이 발생할 때 이를 피하기 위해 다른 사람을 끌어들여 정서적으로 연합하는 것을 의미하며 이도 역시 역기능적 위계구조가 된다. 우회연합의 대상이 되는 부모자녀 간의 경계가 파괴되고 자녀는 정서적·행동 문제를 일으키게 되기 쉽다.

동맹은 두 사람이 공동의 이익이나 목적을 위하여 제휴하는 것으로 반드시 제3자와 적대적이지는 않다. 연합관계에 관여하는 아이들은 그렇지 않은 아이에 비해 자신의 연령에 맞는 발달과제에 관심을 갖기보다는 어른들의 관계에 깊이 관여하여 자신의 정체감 형성이나 발달과제를 달성하지 못하는 문제가 발생하는 것이다.



2. 치료목표와 치료과정

1)치료목표

구조적 가족치료에서 가족원의 증상이나 문제는 역기능적 가족구조에서 비롯된다고 믿는다. 그러므로 치료목표는 역기능적 가족구조를 변화시켜서 증상을 제거하거나 문제를 해결하는 것이다. 즉, 경계선과 하위체계 기능, 제휴와 위계구조 등을 재정비하여 가족을 재구조화 하게 되면 증상이나 문제가 제거된다고 본다.
가족의 재구조화를 위한 공통적 목표는 다음과 같다(Becver & Becver, 1988, 정혜정・이형실 역, 1997)
부모와 자녀 간의 위계질서 확립
세대 간의 명확한 경계설정 : 부부 하위체계와 자녀 하위체계의 명확한 경계 확립
기능적 의사소통과 상호교류
부모의 협력관계
구성원의 적절한 역할수행

가족개입 단계

합류과정
구조적 가족치료에서 성공적인 재구조화 작업을 시작하려면 치료자와 가족이 서로를 이해하고 적응하려 같이 작업하기 위한 좋은 관계를 형성하는 것이 필요하다.
합류는 치료자가 가족을 있는 그대로 수용하고 그들의 방식을 존중하여 가족체계와 관계를 맺는 행동이다.
합류는 치료자가 가족에 대한 영향력을 효과적으로 발휘하고 가족의 자발적 참여를 이끌어내는 데 매우 필요하고 중요하며, 이를 위해 치료자는 적응능력과 기술을 가져야 한다.
라포와 비슷한 개념이지만 라포가 치료적 관계상태를 의미하고, 합류는 치료적 관계 형성을 위한 치료자의 행동을 표현하는 의미를 지닌다.

가족개입 단계

가족구조 사정과정
① 가족의 구조와 상호작용을 사정하고 평가하기 위하여 기초 정보확인(가족구성 원의 성별, 연령, 종교, 직업, 가족주기와 발달단계, 사회경제적 지위, 스트레스 상 황, 제시된 문제 등)
② 가족의 행동과 언어형태, 그들 간의 상호교류 작용, 자리에 앉는 위치와 가족 간의 물리적 거리 관찰


가족의 재구조화 과정
가족의 역기능 구조를 변화시키는 것을 가족의 재구조화라고 하며 이에는 가족의 경계선 조정, 하위체계의 기능 강화, 위계구조의 확립이 포함된다. 치료자는 증상과 가족구조에 대한 가족원의 기존의 관념과 신념체계를 흔들어 가족의 항상성에 불균형상태를 만들고 도전하여 가족원이 변화를 위한 동기를 갖게 하는 여러치료기법을 사용한다.



3. 치료자 역할 및 치료기법

가족구조 사정을 위한 기법
1) 실연

: 가족들로 하여금 그들 간의 상호작용을 상담실에서 실제로 행동으로 보이도록 하는 것이다.
치료자는 실연을 통하여 가족의 구조를 관찰하고 정보를 얻는 동시에 개입방향에 대한 구상을 할 수 있다.

실연화의 효과

① 치료사와 가족들 사이에 치료동맹을 촉진시킴
② 치료사는 실연화를 통해서 가족들의 믿음에 도전할 수 있고, 역기능적인 상호작용을 분명하게 해봄으로써 가족들은 자신이 가지고 있는 문제에 대한 관점을 확장할 수 있음
③ 가족들은 새로운 상호작용과 구조를 실험할 수 있는 장을 가진다.
④ 치료사를 가족들의 삼각관계나 안정된 연합으로부터 피할 수 있도록 한다.
그 결과 상담자의 개입과 지지를 통하여 가족원들은 새로운 상호작용과 새로운 가족 위계구조를 안전하게 실험할 수 있게 된다.

(2) 가족지도
가족지도는 하위체계 기능과 경계선, 위계구조 등을 그림으로 간단히 나타내는 것이다. 에 예시된 가족지도 기호를 활용하여 가족구조를 나타내면 현재의 가족구조를 쉽게 이해할 수 있고 구조의 변화과정을 평가하거나 치료목표를 설정하는데 사용된다.
예) 치료전 시모와 남편이 밀착되어 아내를 지배하고 있는 경우 치료 중에 시모와 남편이 분리되고 남편과 아내는 친해졌으나 시모와 아내는 아직 소원한 경우, 치료 종결단계로 시모와 남편이 분리되고, 남편과 아내가 친해졌고, 시모와 아내가 친해진 경우를 가족지도로 표시하면 다음과 같다.


3) 가족 재구조화를 위한 기법

긴장고조

가족 안에서 반복되고 있는 역기능 행동을 깨닫고 연합이나 동맹 등의 역기능적 구조에 익숙한 기존의 평형상태에서 벗어나 재구조화되도록 하기 위하여 일시적으로 가족체계에 스트레스를 증가시키고 도전을 하는 기법이다.
- 역기능적 의사소통방식이나 익숙한 행동패턴을 방해 또는 중지
- 역기능적 상호작용을 집중적으로 부각하기
- 숨겨진 갈등을 자극하여 표면화시키기
- 가족원 간의 차이점 강조하기

재정의

증상을 역기능적 가족구조와 연관시켜 긍정적 의도를 부각시키는 것이다.
예) 아이의 과잉행동 ⇒ 아버지와 갈등관계에 있는 어머니의 외로움을 덜어주려는 시도라고 정의 ⇒ 부정적으로 보던 시각에서 벗어나 가족구조의 역기능과 연관시켜 새로운 각도로 보게됨

경계선 설정

가족이 건전하게 기능하기 위해서는 전체 체계의 통합과 각 부분의 기능적인 자율성이 보장되어야 한다.
- 밀착된 가족 : 하위체계간의 경계선을 강화시키고 각 개개인의 독립성을 키워 준다.
- 유리된 가족 : 갈등을 회피하거나 우회하려는 경향으로 상호작용을 거의 하지 않는 경계선의 경직성을 완화시키기 위하여 가족의 상호 지지적인 기능을 증가 시킴.

강점인식

가족이 갖고 있는 강점과 긍정적인 점을 찾아내고 활용하는 기법으로, 가족들이 기존의 인식틀을 바꾸어 새로운 현실을 보게 되고 새로운 방식의 상호작용을 할 수 있게 된다.

과제주기

과제주기는 치료자가 가족의 재구조화 진행과정에서 미흡한 부분을 가족원들이 활성화시키도록 하기 위하여 사용한다.
- 지시된 과제 : 언제, 어디서, 누구와, 어떻게 상호작용해야 하는 것인지 명확 히 설명해야 한다. 예) ‘매일 저녁 7시부터 7시 30분까지’라고 구체적으로
- 주로 치료 회기 사이에 가족원 들이 특정 하위체계의 기능을 개선시키고 위 계구조를 변화시키는 기회를 가지게 하는 것이 목적
- 가족의 재구조화에 가장 필요 한 것이고 그 파급효과가 가족 전체에 미칠 수 있는 것, 그리고 가족이 할 수 있는 것으로.